四妙勇安汤出自《验方新编》?由金银花三两（90ｇ）、玄参三两（90ｇ）、当归二两（60ｇ）、甘草一两（30ｇ）四味药物组成?原为热毒型脱疽而设?具有清热解毒、活血止痛功效?主治脱疽之热毒炽盛?症见患肢黯红微肿灼热、溃烂腐臭、疼痛剧烈?或见发热口渴、舌红脉数等?现代医家多用其治疗下肢血管静脉炎类疾病。

强直性脊柱炎案

张某?男?35岁。初诊：患者年医院就诊?经检查确诊为强直性脊柱炎?长期服用新癀片治疗。年查尿常规潜血（＋＋＋）?间断服用中药汤剂治疗?病情时有反复。刻诊：腰骶疼痛?时有烦热；舌红尖赤、苔薄黄?脉沉细。血沉：43.5ｍｍ／ｈ?ＣＲＰ：3.98ｍｇ／Ｌ。中医诊断：痹证；辨证：血热炽盛?肝肾两虚；治法：清热祛湿?通络祛风?滋补肝肾；方予四妙勇安汤合玉女煎加减。处方：当归15ｇ?金银花30ｇ?玄参15ｇ?甘草15ｇ?生地黄25ｇ?麦冬15ｇ?知母12ｇ?牛膝15ｇ?蚤休30ｇ?炙何首乌15ｇ?地骨皮15ｇ?白薇15ｇ?狗脊15ｇ?土鳖虫10ｇ?威灵仙15ｇ?络石藤15ｇ。每日1剂?水煎服。并嘱继续服用新癀片?每次2片?每日3次。二诊：腰痛明显缓解?髋关节不舒、心烦热减轻；舌红、苔少?脉弦细。尿常规（-）。上方去狗脊、土鳖虫、威灵仙?加桑寄生15ｇ、豨签草30ｇ、鸡血藤30ｇ。复诊：感寒后?两侧髋关节疼痛加重?口干；舌红、苔少?脉细数。处方：生黄芪30ｇ?当归15ｇ?金银花30ｇ?玄参15ｇ?麦冬15ｇ?知母10ｇ?牛膝10ｇ?丹参30ｇ?炙何首乌15ｇ?蚤休30ｇ?豨莶草15ｇ?鸡血藤30ｇ?骨碎补15ｇ?赤芍药15ｇ?狗脊15ｇ?甘草15ｇ。此后一直以四妙勇安汤合玉女煎为主方随证加减?配合服用新癀片。调整2年余?患者腰骶疼痛及髋关节不适基本消失；血沉：37.7ｍｍ／ｈ?ＣＲＰ：3.11ｍｇ／Ｌ。按：本例西医诊断为强直性脊柱炎?属于风湿病范畴?是血清阴性脊柱关节病中的一种。其发病原因目前尚不明确?症状特点为腰、颈、胸段脊柱关节和韧带以及骶髂关节的炎症和骨化?髋关节常常受累?其他周围关节也可出现炎症。本病属中医学“痹证”范畴。古籍中记载的有关临床症状及治疗方法散见于痹证、骨痹、肾痹等相关疾病。黄文政教授认为本病与患者先天禀赋不足有关?因虚而致邪?在肝肾阴虚基础上风湿热三气杂至?合而为痹。本案患者禀赋不足?久病不愈?导致气血亏虚?风寒湿痹阻经络?日久化热?转为风湿热痹?治疗当清热祛湿通络、兼滋补肝肾?方予四妙勇安汤合玉女煎加味。四妙勇安汤由金银花、玄参、当归、甘草组成?但用治湿热痹痛力嫌不足?故加狗脊、土鳖虫、牛膝、威灵仙、络石藤以滋补肝肾、舒筋止痛；玉女煎清热滋阴；为助解毒之力?加蚤休、地骨皮、白薇。黄老认为?对于腰痛明显者?可加桑寄生、豨莶草、鸡血藤；腰髋疼痛明显者?可加威灵仙、络石藤?此与施今墨“三藤一仙汤”相似?还可加赤芍药30ｇ以凉血止痛。黄老在传统中医理论基础上?脉证合参?有是证便用是药?突出中医特色与优势?故取得良好疗效。

系统性红斑狼疮性肾炎案

项某?女?26岁。初诊：患者7年前患血小板减少性紫癜（具体诊治不详）?1年前停用激素后出现低热?双手指关节游走性疼痛?双膝关节肿痛；今为求进一步巩固治疗?遂至黄老处就诊。刻诊：低热?下肢沉重感；尿中泡沫多；舌红、苔少?脉细数。查体：双下肢水肿?肾区无叩击痛。24ｈ尿蛋白定量：1.48ｇ。中医诊断：内伤发热?痹证?水肿；辨证：肝肾阴虚?热毒炽盛?瘀水互结；治法：益气养阴?清热解毒?活血利水；方予四妙勇安汤合当归补血汤加减。处方：生黄芪30ｇ?当归20ｇ?金银花30ｇ?玄参15ｇ?炙何首乌15ｇ?生地黄25ｇ?麦冬15ｇ?知母12ｇ?蚤休30ｇ?怀牛膝15ｇ?丹参30ｇ?益母草30ｇ?萆薢30ｇ?生侧柏30ｇ?川黄柏10ｇ?砂仁10ｇ?灯心草15ｇ?马鞭草30ｇ。每日1剂?水煎服。二诊：自诉服药后大便溏?低热好转；心悸?乏力；舌红、苔少?脉细数。上方去川黄柏?加太子参15ｇ、石斛15ｇ、葛根15ｇ。三诊：大便调和?小便有泡沫；时有心悸?口干?乏力；舌红、苔少?脉弦细。24ｈ尿蛋白定量：0.9ｇ。处方：生黄芪30ｇ?当归15ｇ?金银花30ｇ?玄参15ｇ?炙何首乌15ｇ?生地黄15ｇ?麦冬15ｇ?知母12ｇ?怀牛膝15ｇ?丹参30ｇ?益母草30ｇ?萆薢30ｇ?太子参20ｇ?葛根15ｇ?甘草15ｇ?鸡血藤15ｇ。四诊：时感心悸?双下肢微肿；舌红尖赤、苔少?脉细数。24ｈ尿蛋白定量：0．25ｇ。处方：生黄芪30ｇ?太子参15ｇ?当归15ｇ?金银花30ｇ?生地黄15ｇ?麦冬12ｇ?知母12ｇ?玄参12ｇ?炙何首乌15ｇ?蚤休30ｇ?怀牛膝15ｇ?甘草15ｇ?丹参30ｇ?仙灵脾15ｇ?鸡血藤15ｇ?豨莶草15ｇ?远志10ｇ?酸枣仁15ｇ?珍珠母30ｇ。五诊：手足不温?腰背时感疼痛；舌红、苔薄黄?脉沉细。处方：当归15ｇ?白芍药10ｇ?桂枝10ｇ?吴茱萸5ｇ?细辛5ｇ?炙甘草10ｇ?生姜2片?大枣4枚?鸡血藤15ｇ?丹参30ｇ?小通草10ｇ?鹿衔草15ｇ?豨莶草15ｇ。六诊：无明显不适；24ｈ尿蛋白定量：0.2ｇ。处方：生黄芪30ｇ?沙参15ｇ?当归15ｇ?金银花30ｇ?玄参15ｇ?炙何首乌15ｇ?蚤休15ｇ?甘草15ｇ?生地黄15ｇ?麦冬15ｇ?知母15ｇ?怀牛膝10ｇ?女贞子15ｇ?旱莲草30ｇ?枸杞子15ｇ?砂仁10ｇ。按本案狼疮性肾炎诊断明确?属中医学内伤发热、痹证、水肿范畴?病机为气阴两虚、热毒炽盛、血瘀水停。患者素体肝肾阴虚?久患紫癜?并长期接受激素治疗?火毒之邪攻伐?更伤及气阴；肝肾不足?阴虚火旺?热毒炽盛?久病入络?则肾络瘀阻。黄老治以益气养阴、清热解毒、活血利水?方予四妙勇安汤合当归补血汤加减。黄老认为本案患者存在热毒瘀血?并往往有血管炎表现?也存在血管内皮细胞损伤?而狼疮性肾炎患者又往往合并有肾小球硬化及小管间质损伤?因此治疗时要注重解毒化瘀法的应用。本案用药在四妙勇安汤基础上加丹参、益母草、当归、马鞭草、牛膝等?目的是加强活血化瘀作用；加蚤休、灯心草以清热解毒；加黄芪益气行血?其后出现寒厥、四末不温?予当归四逆加吴茱萸生姜汤以养血温经。

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