3．肾气丸、六味地黄丸

下面我们看第三个方子，肾气丸。在《金匮要略》当中，说肾气丸这个方子的条文，一共有五处。我们现在选择与腹诊有关的两处。

《中风历节病脉证并治》有崔氏八味丸，治脚气上入少腹不仁。注意！出现了一个“少腹不仁”的说法。《血痹虚劳病脉证并治》有“虚劳腰痛，少腹拘急”，出现了“少腹拘急”的字样。所以，金匮肾气丸肯定和少腹有关。因为它说了“少腹不仁”“少腹拘急”，那么证明金匮肾气丸治疗的原发病位，应该在少腹。现在我们的任务是，它究竟在少腹的什么地方呢？这是我们需要研究的。《难经》六十六难说：“脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也，故名曰原。”那么这个地方，就是气海。气海者，原气之海也，乃肾原之气的发生地，于此处按之痛，是辨病位在肾的主症。我在临床中，查到此处压痛，予肾气丸加减治疗，经常获得比较好的效果，并且发现，由肾气丸变化而来的六味地黄丸，它的应用范围更为广泛。

下面我们看第一个病例。他的病是什么病呢？口腔溃疡六年了，每周发作，此起彼伏，长年不断。他说这个病是遗传，虽然他的父母没这个病，但是他姐姐，他女儿都有这个病。经过一番调查研究，发现脐下压痛明显。于是，与金匮肾气丸加味。熟地、山萸肉、生山药、茯苓、泽泻、丹皮、楮实子、怀牛膝、杜仲、川断、桂枝、肉桂、制附片。用完以后，口腔溃疡痊愈，但是膝以下仍然凉，大便一天1-2次，夜尿两次，口干舌燥减轻了，还喝水很多，排尿次数也多，证明下焦阳气不足，上方加肉桂、附片各49。用了以后，口腔溃疡没有发作，其他的症状随之减轻，但是后来出现口苦，证明有热象，上焦有热象，所以加麦冬、生地、黄芩。再用，口腔溃疡仍然没有发作，其他症状完全消失。这个病，他口渴欲饮，饮不解渴，饮后不停地排尿，其实是我们中医所说的“消渴”，原因是肾阳虚衰，水气不化，龙火升腾。由于他具有脐下压痛的特点，所以用金匮肾气丸温肾利水、引火归元而收效。

下面我们看第二个病例。这个病例很有意思，她说吃饭的时候不能移动她方，只要盛饭移动地方，就觉胃脘胀饱，而不能再吃。这个很怪，这个症状很少见啊！吃饭的时候不能动地方，就算盛饭动了地方，她就感觉胃脘胀饱不能再吃。对于这种病，经过一番调查研究，最后发现脐下压痛，以六味地黄丸加味，生熟地、山萸肉、生山药、茯苓、泽泻、丹皮，加杜仲、川断、桑寄生、怀牛膝、菊花、枸杞子、丹参、砂仁、生黄芪、生龙牡、龟板、鳖甲、生石决。吃了两副以后，吃饭动地方，胃脘胀满的感觉就消除了，而且血压也恢复正常。说这个，吃饭为什么不能动地方呢？怎么解释呢？从脐下压痛以及其他肾虚的症状看，我们可以理解为由于肾原之气虚损，一动，冲气不摄，然后挟胃气上逆。这就好像肾虚的患者一动，吸气费力而上气不接下气一样，都属于肾不纳气。所以，吃饭动地方就不能再吃了，原来也是肾不纳气。

下面我们看第三个患者。西医诊断为“冠心病，心肌供血不足”，血压也比较高。她感觉脐腹部位，有热气上冲于胸脘，然后就感觉心中空虚。如果这个时候她正在吃饭，她就不能再吃了。经过调查研究，发现脐下压痛，以六味地黄丸加味，熟地、山萸肉、生山药、茯苓、泽泻、丹皮，加怀牛膝、枣仁、五味子、远志、柏子仁、龙齿。用了以后，血压下降，热气上冲的症状消除。但是，生气的时候左胸部仍然呈现放射性痛如针刺，胸膺之间有异物充塞感，加丹参、檀香、瓜蒌、薤白。用了以后，各种症状消失，配成丸药，让她接着吃3个月，后来来看病，说以上症状没有复发。热气上冲于胸脘，是肾虚而冲气上逆所导致的，所以我们用六味地黄丸有效。最后我总结一下，凡脐下压痛者，六味地黄丸较金匮肾气丸应用的机会更多。

下面看第四个患者。她的表现是脐以下小腹下坠，尤其以大小便后下坠明显，经常想大便而便不下来，便后还有不净感，然后再想大便，再也没有大便下来了。而且，饥而不欲食，虽然知道饿，饿得也很厉害，但是就是不想吃。小腹部位，有冰凉的感觉，这样我们进行腹诊，发现脐下与脐左均压痛，而以脐下为甚。所以，就以杞菊地黄丸加味。熟地、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮、枸杞子、菊花，加当归、白芍、桑寄生、牛膝、鹿角霜。用了以后下坠感消除，二便通畅，饥而不欲食的感觉也减轻了，但是还不能多吃。目前主要是腰酸，不论干活还是休息都腰酸，已经两年了，早晨起来尤其严重。显然是肝气不疏，所以就不用六味地黄丸，而用四逆散化裁，去掉了白芍，有柴胡、枳实、陈皮、半夏、焦三仙、木瓜、丹参、小茴香。用了以后，吃饭、肉皮疼、腿软、腰酸减轻十分之七八。但是，她说平常有上火的感觉，口苦恶心，尿道发热，这个方子加黄芩、竹茹、竹叶、生地，用了10副以后，各种症状消除。这个病例先用地黄丸，再用四逆散，因为它是两个不同的证型，肾虚用地黄丸，肝气不疏用四逆散。

临床见到脐中、上、下、左、右，它可以并见压痛。刚才我说过，如果脐左和脐中压痛，你可以用四逆散配当归芍药散，其实就是逍遥散。这个病脐下和脐左都压痛。所以，以六味地黄丸配合四逆散而取效。

我在《西溪书屋夜话录讲用与发挥》一书说：“‘主症’就是最主要、最重要的症状，就是数量不多，却能体现疾病本质的症状。”“最好是一个，最多不能超过三个”；应当“存在而且唯一”“‘主症’并非一定是患者感觉最为痛苦的症状，而且更多的却是患者并不自觉，只是由医生才察觉出来的症状”。

在这个问题上，我和教科书的说法不一样，教科书什么叫“主症”啊？它说“患者最痛苦的症状”是“主症”。那不对！那不对！如果这个患者头痛非常剧烈，他找大夫看，你应该给我赶紧治头痛，那么这是“主症”吗？经过我们医生的检查，发现他绕脐痛，多日不大便，脉沉实有力，用大承气汤，通其大便，头痛即愈。那头痛是“主症”吗？“主症”是“绕脐痛，多日不大便，脉沉实有力”，而后者是我们医生查出来的。听以我说，只是由医生才察觉出来的症状，是中医治病的诀窍，或曰“秘诀”。注意这两个字，“秘诀”！什么叫“秘诀”？就是我绝对不告诉你的诀窍！我们看一看“火神派，大量的用四逆汤。我翻遍了所有火神派的书，没有告诉你什么时候用四逆汤，什么情况下用四逆汤。它只是说，四逆汤非常非常好，附子20g、g、g的用，究竟什么时候用四逆汤呢？追问下去，没有下文。什么原因？你说他不会用四逆汤吗？那他还叫什么火神派呀？关键在……

观众：刘老师，你说一下吧！

刘老师：让我说一下？很简单，背恶寒！什么下利清谷、手足厥逆、脉微欲绝、脉微细但欲寐都不是！是背恶寒！当然，你用这个方的时候，还要看千万不是阳明病，白虎汤背也恶寒呐，对吧？你在查他没有其他阳证的情况下，他背恶寒，那就是四逆汤证。当然，在用量方面要注意，如果他轻微恶寒，你的四逆汤用量要小。他非常恶寒，你的用量就大。后来连手脚都凉了，你就大之又大喽！不过如此而已啊！所以今天，我就跟大家交流这么多，这个错误之处，请大家提出来，咱们共同研究。

主持人：大家听得很过瘾啊！刚才讲的关键就是授之你秘诀，秘诀讲到了！今天，刘教授讲的时间不长，但是都把要点的东西给大家了！我觉得给大家真的又开阔了一条思路。其实我们知道，学《伤寒论》除了要跟《内经羟》结合起来，《难经》不可缺。我记得，原来我们读书把《难经》都看得很轻，其实按刘教授今天讲的，很多绝招都在《难经》里面，就是讲的”主症”。这个“主症”，其实我理解反正就是一个症状，更重要的是医生挖掘出来的体征，有“征”，可以抓得到的客观的东西，比如说腹诊。所以，我觉得这个给大家回去好好琢磨。而且，从圆运动讲得更具体了。他的几个方，肝、心、肺、脾、肾，讲了五个方，四逆散、旋覆花汤、当归芍药散，然后奔豚汤，以及肾气丸。我的理解真的是，非常有效地把它糅合在一起。可能大家都读彭子益的圆运动，那么今天，刘教授就有新的提法啊！从这个轴，尤其讲到三焦，讲到腹、脘。“人身无处不三焦”这个概念，也扩大了四逆散的应用领域，非常精彩！非常有启发！我们再次以掌声感谢刘教授！

（摘自《名师经方讲录》第七辑中国中医药出版社p27-49）

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