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师承

第5章中医内科学

第23单元水肿

今日考点“你掌握的如何？”

考点①：概述

水肿为体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。

考点②：病因病机

1.病因外邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节、禀赋不足、久病劳倦。2.病机肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利，水液泛滥肌肤。病位在肺、脾、肾，而关键在肾。病理因素为风邪、水湿、疮毒、瘀血。

考点③：诊断

诊断要点如下。1.水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。2.轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧，更甚者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，抽搐，神昏谵语等危象。3.可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。

考点④：辨证论治

1.辨证要点(1)辨阳水、阴水病名病势病程症状阳水起病较快较短肿多从头面开始，由上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起阴水起病较慢较长肿多由下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥(2)辨病变之脏腑脏腑症状肺水多并见咳逆脾水多并见脘腹满闷而食少肾水多并见腰膝酸软，或见肢冷，或见烦热心水多并见心悸、怔忡肝水多并见胸胁胀满2.治疗原则发汗、利尿、泻下逐水。3.水肿风水相搏、水湿浸渍、湿热壅盛、湿毒浸淫、脾阳虚衰、肾阳衰微等证的主症、治法和方剂(1)风水相搏证眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶塞，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或紧。疏风清热，宣肺行水。越婢加术汤加减。若风寒偏盛，去石膏，加苏叶、桂枝、防风；若风热偏盛，可加连翘、枯梗、板蓝根、鲜芦根；若咳喘较甚，可加杏仁、前胡；如见汗出恶风，卫阳已虚，则用防已黄芪汤加减；若表证渐解，身重而水肿不退者，可按水湿浸渍证论治。(2)水湿浸渍证全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，舌苔白腻，脉沉缓。运脾化湿，通阳利水。五皮饮合胃苓汤加减。外感风邪，肿甚而喘者，可加麻黄、杏仁；面肿，胸满，不得卧，加苏子、葶苈子；若湿困中焦，脘腹胀满者，可加川椒目、大腹皮、干姜。(3)湿热壅盛证遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数。分利湿热。疏凿饮子加减。腹满不减，大便不通者，可合己椒苈黄丸；若肿势严重，兼见喘促不得平卧者，加葶苈子、桑白皮；若湿热久羁，亦可化燥伤阴，症见口燥咽于，可加白茅根、芦根，不宜过用苦温燥湿、攻逐伤阴之品。(4)湿毒浸淫证眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。宣肺解毒，利湿消肿。麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减脓毒甚者，当重用蒲公英、紫花地丁；湿盛糜烂者，加苦参、土茯苓；风盛者，加白鲜皮、地肤子；血热而红肿，加丹皮、赤芍；大便不通，加大黄、芒硝；症见尿痛、尿血，乃湿热之邪下注膀胱，伤及血络，可酌加石韦、大蓟、荠菜花等。(5)脾阳虚衰证身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。健脾温阳利水。实脾饮加减。气虚甚，症见气短声弱者，可加人参、黄芪以健脾益气；若小便短少，可加桂枝、泽泻，以助膀胱气化而行水。(6)肾阳衰微证水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色?白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。温肾助阳，化气行水。济生肾气丸合真武汤加减。小便清长量多，去泽泻、车前子，加菟丝子、补骨脂。若症见面部浮肿为主，表情淡漠，形寒肢冷，治以温补肾阳为主，方用右归丸加减。病至后期，因肾阳久衰，阳损及阴，可导致肾阴亏虚，出现肾阴虚为主的病证，治当滋补肾阴为主，兼利水湿，方用左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子等。肾虚肝旺，头昏头痛，心慌腿软者，加鳖甲、牡蛎、杜仲、桑寄生、野菊花、夏枯草。如病程缠绵，反复不愈，正气日衰，复感外邪，症见发热恶寒，肿势增剧，小便短少，此为虚实夹杂，本虚标实之证，治以越婢汤为主，酌加党参、菟丝子。开始今日练习

1、下列各项，不属水肿病因的是

A.风邪袭表B.外感水湿C.疮毒内犯D.情志内伤E.久病劳倦

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答案：D

2、下列各项，不属水肿病理因素的是

A.风邪B.水湿C.痰浊D.疮毒E.瘀血

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答案：C

3、与水肿关系最为密切的脏腑是

A.肺、脾、肾B.肺、胃、肾C.心、脾、肾D.肝、脾、肾E.心、肝、肾

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答案：A

4、治疗水肿肾阳衰微证，首选的方剂是

A.实脾饮B.五皮饮合胃苓汤C.疏凿饮子D.济生肾气丸合真武汤E.麻黄连翘赤小豆汤

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答案：D

5、治疗水肿湿热壅盛证，应首选的方剂是

A.疏凿饮子B.木防己汤C.舟车丸D.己椒苈黄丸E.八正散

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答案：A

6、水肿的治疗原则是

A.发汗、利尿、攻逐B.温肾、健脾、养心C.发汗、利尿、消肿D.健脾、舒肝、温肾E.发汗、利尿、舒肝

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答案：A

7、阳水证属湿毒浸淫，主方为

A.疏凿饮子B.越婢汤C.麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮D.舟车丸E.实脾饮

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答案：C

8、患者，男，26岁。初起恶寒发热，咽痛，眼睑浮肿，小便不利，经治后，表虽解，但肿势未退。现症：身重困倦，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓。其证候诊断是

A.水湿浸渍证B.湿毒浸淫证C.湿热壅盛证D.风水相搏证E.脾阳虚衰证

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答案：A

9、患者，女，31岁。因皮肤疮痍破溃面引发水肿，肿势自颜面渐及全身。小便不利，恶风发热，咽红，舌红苔薄黄，脉滑数。治疗应首选

A.越婢加术汤合桑白皮汤B.麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮C.麻黄连翘赤小豆汤合五皮散D.麻黄连翘赤小豆汤合猪苓汤E.实脾饮合五味消毒饮

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答案：B

10、患者，男，41岁。反复肢体浮肺5年。腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，纳减便糖，神疲乏力，四肢倦息，小便短少，舌质淡，苔白腻，脉沉缓。其诊断是

A.水肿水湿浸渍证B.水肿脾阳虚衰证C.癃闭脾气不升证D.癃闭膀胱湿热证E.淋证劳淋

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答案：B

11、患者，女，15岁。浮肿3个月余，下肢为甚，按之凹陷不易恢复，心悸，气促，腰部冷痛，尿少，四肢冷，舌质淡胖，苔白，脉沉。其证候是

A.湿毒浸淫B.湿热壅盛C.脾阳虚衰D.水湿浸渍E.肾阳衰微

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答案：E

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