心肌炎(myocarditis)是指由各种病因引起的心肌肌层的局限性或弥漫性的炎性病变。炎性病变可累及心肌、间质、血管、心包或心内膜。临床表现主要为原发感染或原发病的全身症状，如困乏、发热、上呼吸道感染等。与心肌炎本身有关的临床表现常取决于病变的广泛程度，症状的轻重变异很大。轻者可仅出现ST-T改变，无症状，重者在短期内发生急性心力衰竭或心源性休克。心律失常，并可能有晕厥或发展至心源性昏厥，甚至可猝死。有症状者可主诉胸闷、心前区隐痛、心悸、乏力、气急、腹痛、恶心、呕吐、头痛、头晕、肌痛、关节痛、尿少、尿闭等。部分病人可有神经系统症状。慢性心肌炎患者则除常见心律失常外，多数呈进行性心力衰竭。

　　体格检查时可见心脏扩大，有与体温不相称的心率增快或心率减慢。第一心音低钝，时有第三心音或第四心音、奔马律。急性期可能有瓣膜相对关闭不全的杂音，舒张期杂音常为相对性二尖瓣狭窄所致，尚可有心包摩擦音、交替脉，各种心律失常及肺部啰音。急性期过后上述症状多消失。也可有肝大、下肢凹陷性水肿及血压下降等。

　　白某，女性，36岁，干部，门诊病历。

　　年2月3日初诊。

　　主诉：心悸，伴头晕、胸闷2年。

　　患者于年春不慎感冒，以后经常心悸，脉律不齐，严重时每分钟可停跳十几次，伴头晕、目昏、胸闷憋气，劳累或生气后易发。医院内科查心电图示：室性期前收缩频发，二度I型房室传导阻滞，先后服过数种抗心律失常药不效，疑诊为心肌炎后遗症，求中医治疗。

　　现在症状：心悸阵作，时有停跳感，乏力，头晕。胸闷憋气，神疲纳差，睡眠不安，颜面晦黯不华。昨日月经来潮，诸症加重，且腰酸膝软，小腹隐痛。舌黯淡，脉沉细无力，脉律不整。

　　辨证立法：心血亏损，心阳不足，心肾不交。治宜益心气，助心阳，补心血，交通心肾。

　　方以生脉散合桂枝甘草汤加减：党参10g，麦冬10g，五味子10g，柏子仁10g，桂枝10g，炙甘草6g，生黄芪30g，菖蒲10g，郁金10g，丹皮10g，川断15g，桑寄生20g，菟丝子10g。每日1剂，水煎服。

　　治疗经过：

　　年2月24日二诊：服药14剂，心悸减轻，自觉期前收缩明显减少，月经1周净。昨日因生气，今日期前收缩又增至每分钟5-6次，伴乏力气短明显，舌脉同前。守方去川断、桑寄生、菟丝子，加丹参30g，白术10g，白芷10g，再服14剂。

　　年3月10日三诊：胸闷憋气告愈，入睡较佳，期前收缩减少至每分钟1~2次，后背畏冷，舌脉同前。守方去白芷、炙甘草，加羌活10g，菊花10g，炒枣仁15g，再服14剂。

　　年3月31日四诊：期前收缩基本控制，未再心悸、胸闷。但3天前月经来潮，每日上午则头晕不能自持，视物旋转，大便溏薄，舌淡，脉细弦。辨证属气血不足，血不上荣，治用补中益气汤加减以补气升阳，养血安神。

　　生黄芪30g，党参10g，白术10g，升麻5g，柴胡10g，当归10g，陈皮1Og，炙甘草6g，川断15g，桑寄生20g，菟丝子10g，菖蒲10g，炒枣仁15g，五味子10g。共7剂。

　　年4月14日五诊：患者服药3剂，头晕即愈，精力充沛，未再心悸，复查心电图大致正常。以后每逢月经期前后，即有数天头晕心悸、期前收缩发作，均用上方控制。

　　年6月2日六诊：连服上方20余剂，诸症均愈。舌淡黯，脉沉细。拟配丸药方巩固：

　　党参30g，麦冬30g，五味子30g，柏子仁30g，桂枝30g，生黄芪90g，当归30g，川芎30g，赤芍30g，葛根50g，丹参90g，菊花30g，白芷30g，白薇30g，构杞子30g，女贞子30g，菖蒲30g，郁金30g。诸药共研细末，炼蜜为丸，每丸10g重，每服1丸，每日3次。

　　年9月随诊，一直未发生期前收缩，精神体力均佳。守方加生山楂90g，再配蜜丸继服。

　　心肌炎后遗症以心律失常为主要临床表现者多。属于中医的“心动悸、脉结代”一类病证。由于正气不足，邪毒侵心，耗气伤阴，心失血养，内舍于脉，使搏动失其常度则心悸不宁，脉律不整。

　　祝师认为，所谓脉结代不能混为一谈。结脉是脉缓而有不规则的间歇，主阴盛气结，气壅痰滞；代脉是有规律的间歇，主脏气衰竭；而促脉是脉数而有不规律的间歇，多见于热性病。临床诊脉有脉律不整时，必须结合其他症状，详加辨证，因为心主血脉有赖于心气推动和心血充盈，心气不足则血行不畅，心血亏损则心失所养，临床常有证型错杂，兼证各异，寒热互见，阴阳互损情况，治疗必须以燮理气血阴阳为主而达扶正祛邪之目的。

　　本案因外感后发生心悸、头晕、脉律不整，乃邪毒内犯心脏，导致心气不足，心阳不振，气血不畅，故临床特征为劳累或生气后易发，且每于行经时心悸、头晕明显，气血双虚不能养心、充脉、上荣于头。祝师治以生脉散合桂枝甘草汤或黄芪建中汤为主益气养阴，温补心脾，酌加柏子仁、首乌藤、枣仁养心安神；当归、川芎、赤芍、丹参养营和血；石菖蒲、郁金、羌活、菊花宣痹通脉；川断、桑寄生、菟丝子、女贞子补肾益气，终使诸症告愈，脉律稳定，心电图正常。本案治疗中每于月经来潮，祝师均以补中益气汤加川断、寄生、菟丝子等升阳益气，培补脾肾，是因经期血液下行而头晕明显，属权变之治。

　　医院诊断为心肌炎后遗症，属于中医的“心悸”。因为患者有明显的心气虚、心血虚、心阳虚、心阴虚的表现，所以祝老以补心气、养心阴的生脉散合温通心阳的桂枝甘草汤加减，扶正气是本案患者获得疗效的主要原因。

　　董振华等，祝谌予临证验案精选。北京：学苑出版社，.41~43

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