?伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里，宜四逆汤；救表，宜桂枝汤（91）

?病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。（92）

?脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。（）

?自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆汤。（）

少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。（）

?大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。（）

?大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。（）

?下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里，宜四逆汤；攻表，宜桂枝汤。（）

?呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之（）

?既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。（）

炙甘草二两(6g)

干姜一两半(6g)

生附子去皮，破八片，一枚(15g

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。(现代用法：水煎服)。

炙甘草

药性：甘，平。归心、肺、脾、胃经。

功效：补脾益气，清热解毒，祛痰止咳，缓急止痛，调和诸药。

主治：1.心阳不足的心动悸，脉结代。

2.脾气虚证。

3.痰多咳嗽。

4.脘腹及四肢痉挛作痛。

5.热毒疮疡，咽喉肿痛及药物、食物中毒。

用法用量：煎服，2~10g。炙甘草药性微温，并可增强补益心脾之气和润肺止咳作用。

使用注意：不宜与海藻、京大戟、甘遂、芜花同用。

本品有助湿雍气之弊，湿盛胀满、水肿者不宜用。

大剂量久服可导致水钠潴留，引起浮肿。

干姜

药性：辛，热。归脾、胃、肾、心、肺经。

功效：温中散寒，回阳通脉，温肺化饮。

主治：1.脾胃虚寒证。

2.亡阳证。

3.寒饮喘嗽。

用法用量：煎服，3~10g。

使用注意：血热妄行、阴虚内热者忌用。

孕妇慎用。

生附子

药性：辛、甘，大热；有毒。趋向升浮。归心、肾、脾经。

功效：回阳救逆，补火助阳，散寒止痛。

主治：1.亡阳证。

2.阳虚证。

3.寒湿痹症。

用法用量：煎服，3~15g。先煎，久煎。

使用注意：孕妇慎用。

不宜与半夏、瓜蒌类、贝母类、白及、白蔹同用。

回阳救逆。

此阳衰寒盛之证，非纯阳大辛大热之品，不足以破阴寒，回阳气，救厥逆，法当回阳破阴救逆。

少阴病，心肾阳衰寒厥证。

?证见四肢厥逆，恶寒蜷卧，神衰欲寐，面色苍白，腹痛下利，呕吐不渴，舌苔白滑，脉微细。

?以及太阳病误汗亡阳者。

本方为治疗少阴心肾阳衰寒厥证之基础方。

以四肢厥逆，神衰欲寐，面色苍白，脉微细为辨证要点。

本方大辛大热，重在温阳气，散阴寒，力挽元阳，少佐甘缓，破阴回阳而无耗散之弊。

?若服药后出现呕吐拒药者，可将药液置凉后服用。

?本方纯用辛热之品，中病手足温和即止，不可久服。

?真热假寒者禁用。

?四逆汤中附草姜，阳衰寒厥急煎尝，

?腹痛吐泻脉沉细，急投此方可回阳。

本方临床用于休克、腹泻、阳虚发热、血栓闭塞性脉管炎、手足寒厥证、毒血证和食管痉挛性狭窄等。

刘X，女，54岁，农民。初诊时间：年5月20日。

主诉：畏寒10余年。

病史：患者24岁结婚，生育5胎，分娩第5胎时，正值冬季，天气寒冷，产后无人照顾，感受风寒后出现畏寒，复季棉衣不能离身，曾多次服中药治疗，病悄未见缓解来诊时身着棉衣，自述畏寒，倦怠乏力，腰痛膝冷，胃纳少，二便尚调；质淡，苔薄白，脉沉细。

中医诊断：产后风。

治法：健脾益肾升阳，

方剂：黄茂30g，觉参15g，白术12g，当归10g，陈皮I0g，苍术30g，附子10g，桂枝10g，仙灵脾15g，鹿角箱10g，柴胡10g，升麻10g，甘草10g，白芍10g。

煎服法：4剂，每日1剂.水煎服

二诊：患者服药4剂后，畏寒大减，棉衣已脱，身着毛衣，面带喜悦，诊断、治法遵前方，继续服药6剂，以固其效。

三诊：患者设寒诺症消失，病已痊愈，拟方以调理脾助后天之本，气血生化之源。

按语：本案因劳伤而发，脾肾阳虚，不能温煦形体，振奋精神，故畏寒、怠倦、腰酸膝冷。精神不振，脾为后天之本，气血生化之源。所以治宜健脾益肾升阳，气血得充，阳气温煦，诸症随之而消。

王某，男，48岁。患者患口腔溃疡30余年，疼痛影响进食。曾用中西药治疗，病情未获改善。症见：口腔黏膜、舌尖部有多处溃疡面，从米粒到黄豆大小不等。舌淡苔白，脉细微。证属阴寒偏盛，阳虚上浮。治宜温补肾阳，引火归源。方用四逆汤加味：制附子60g，干姜60g，炙甘草60g，肉桂10g，煅牡蛎20g，黄芪15g，桃仁10g，红花10g。服药3剂后患者疮面基本愈合，为巩固疗效再进9剂，多年口腔溃疡得以痊愈。

按语：口腔溃疡属中医“口疮”范畴，长期服用清热泻火、滋阴清热之品，则致患者阳气大伤，阴寒内盛，故疮面年久不愈。用大剂量附子、干姜温阳补肾；肉桂、牡蛎引火归源；久病多虚多瘀，故加黄芪补气血；桃仁、红花活血化瘀而获意外疗效。

李某，男，56岁。患者患前列腺增生肥大2年，近期出现排尿困难，尿频尿急，夜间小便5～6次。患者舌体胖大，舌质淡，舌苔白腻而滑，舌边有齿痕，脉沉无力。证属肾阳虚衰，气化不及州都。治宜温补肾阳，行气化水。方用四逆汤加味：制附子30g，炙甘草30g，生姜30g，茯苓20g，猪苓15g，黄芪20g。1剂/d，水煎分服。服6剂后，患者尿量增加，夜尿减为2～3次，再进6剂后，患者小便通畅，夜间仅如厕1次，为巩固疗效，患者再进30剂，随访2年未复发。

按语：老年男性多因体内阳气衰弱而使肾之气化功能不及，从而出现前列腺增生肥大。故用附子温补肾阳，使其真阳之气旺盛，肾及三焦之气化功能正常；生姜温补脾胃之阳，开宣肺气，以启水之上源；茯苓、猪苓利水以通调三焦；黄芪以补气，寓意为补阳勿忘补气，故获较好疗效。

张某，男，52岁。眩晕间断发作10余年持续眩晕、频频呕吐3ｄ。自诉10年前淋雨外感后便留眩晕之宿根，经常头晕闷重，昏昏欲睡，感寒遇凉后即加重，并伴清痰绵绵。经多方诊治先后诊断为颈椎病、脑供血不足及梅尼埃综合征等予对症治疗后收效甚微。方用四逆汤合半夏白术天麻汤加味：制附子（先煎30min）20ｇ、干姜15ｇ、炙甘草15ｇ、白术15ｇ、半夏15ｇ、天麻6ｇ、茯苓30ｇ、陈皮10ｇ、桂枝10ｇ、砂仁8ｇ、苍术10ｇ、石菖蒲10ｇ、生姜5片。水煎取汁ｍＬ分早、中、晚3次口服。服1剂后患者呕吐、目眩得缓5剂服毕自觉周身似有热流奔涌头晕若失。效不更方上方加人参10ｇ继服。又5剂后病愈。随访2年未复发。

按语：丹溪云“无痰不作眩”，东垣云“无虚不作眩”。痰者上阻清窍浊阴不降则眩；虚者阳虚寒盛清阳不升则晕本案之眩晕痰、虚兼见。故用四逆汤袪沉寒痛冷而温阳合苓桂术甘汤、半夏白术天麻汤化痰饮湿浊而治眩三方融于一炉切中病机标本同治故可去顽疾。

俞长荣医案：苏某妻，三十余岁。月经期中不慎冲水，夜间忽发寒战，继即沉沉而睡，人事不省，咏微细欲绝，手足厥逆。当即针人中及十宣穴出血，血色紫黯难以挤出。针时能呼痛，并一度苏醒，但不久仍呼呼入睡。此因阴寒太盛，阳气大衰，气血凝滞之故。急当量经散寒挽扶阳气。拟大剂四逆汤一方。

处方：炮附子24克，北干姜12克，炙甘草12克，水煎，嘱分4次温服，每半小时灌服1次。

病者家属问：此证如此严重，为何将药分作四次，而不一次服下使其速愈?我说：正因其症状严重，才取“重剂缓服”办法。其目的为使药力相继，缓缓振奋其阳气而驱散阴寒。譬如春临大地冰雪自然溶解；如果一剂顿服，恐有“脉暴出”之变，譬如突然烈日当空，冰雪骤，反致弥漫成灾。家属信服。服全剂未完，果然四肢转置，脉回，清醒如初。

按语：经期冲水，寒中少阴，阴寒大盛于内，非四逆汤之温不足以驱阴霾。然服药之法，犹当考虑，本案分四次温服，则使药力绵绵，阳气续生。此法值得临床效法。

刘渡舟医案：唐某某，男，75岁。冬月感寒，头痛发热，鼻流清涕，自服家存羚翘解毒丸，感觉精神甚疲，并且手足发凉。其子恳求刘老诊治。就诊时，见患者精神萎靡不振，懒于言语，切脉未久，即侧头欲睡，握其两手，凉而不温。视其舌则淡嫩而白，切其脉不浮而反沉。脉证所现，此为少阴伤寒之证候。肾阳已虚，老怕伤寒，如再进凉药，必拔肾根，恐生叵测。法当急温少阴，与四逆汤。

附子12克，干姜10克，炙甘草10克。

服1剂，精神转佳。再剂，手足转温而愈。

按语：精神不振而见“但欲寐”，为少阴阳光不振，阴寒用事的反映。《素问·生气通天论》说：“阳气者，精则养神”，今阳虚神失所养，是以嗜睡而精神不振，手足发凉，脉不浮而反沉。故用四逆汤以急温少阴之阳气，亦“脉沉者，急温之，宜四逆汤”之义。

徐宏成医案：左季氏，女，65岁，患慢性肾炎、肾性高血压多年。初诊：神疲欲寐，语声细微，头目眩晕，心烦难眠，四肢厥逆，下肢浮肿，按之凹陷，小便不利。脉沉微，舌尖微红，苔白滑。血压／毫米汞柱。尿常规：蛋白（+++），管型（+），红细胞（+）。此属阴盛阳浮，水气不化所致之水肿。急宜甘温聚补，复阳化气，方用四逆汤加味：附子6克，干姜5克，炙甘草6克，党参9克，茯苓12克，3剂。

二诊：病见起色，语声清晰，水肿渐退，腰痛复作，血压／毫米汞柱，余症同前。效不更方，上方加桑寄生12克，杜仲12克，益母草12克，续服5剂。三诊：肿已退尽，余症悉消，血压／90毫米汞柱，尿常规：蛋白（+）。嘱服桂附地黄丸以固疗效。

按语：病久致虚，真精暗耗。先竭其阴，后竭其阳，阳虚水气不化而成水肿。以四逆汤回阳益气，化气利水之法为治而取效。

李洪善医案：张某某，女，45岁。反复发作鼻出血淋漓不止已半年有余，血色淡红、质稀；遇冷出血次数增加。近来血中间有牛奶样分泌物，且伴有懒言少语，倦怠乏力，遂来就诊。初诊：鼻出血约50毫升，色淡质稀。面色咣白，气短声低，形寒肢冷，精神萎靡不振，咳嗽吐痰带血丝。近二月来，月经淋漓不断，色淡红质清稀，舌质淡、苔薄白、脉沉微细。观其脉证相合，纯属一派阳虚之象，治宜温阳摄血，予四逆汤治之：炮附子、炮姜各9克，炙甘草6克，2剂，水煎服。

二诊：服上药后，诸证均减，效不更方，守上方2剂。三诊：诸症已愈，惟觉口苦咽干，舌面偶生小疮。改投导赤散加炮附子12克2剂。后经随访，未见复发。

按语：本案脉证合参，纯属阳虚不固，故上则鼻衄，下则月经淋漓，遵《内经》“凡阴阳之要，阳密乃固"之旨，用四逆汤温阳以止血。方中干姜改炮姜，且倍用之，在于加强温阳止血之功。

王与贤医案：郝某，男，35岁。患便闭10月多，初因头目眩，曾多次服用黄连、川军等泻火药．眩晕未愈，渐至食少便难，形衰体弱，每隔十数日大便一次，燥矢停滞，便时十分困难，便后气促神疲，辗转疼痛，半日始安，又经过多种通便治疗，如：川军、芒硝之类，但是愈通愈涩，以致不起，来我所诊治。患者面色青黑，目小而陷，舌黑不燥，脉沉而伏，身冷嗜睡，腹胀不痛。

根据脉证分析，系寒盛阴凝、脾胃冷结，肠道既乏津液之滋润，亦无推送之能力，其根本原因为太阴之土与少阴之水无阴以化，水谷之气无阳以运；而最苦之头眩，亦为阴盛格阳之征，参阅以前用药经过，拟不再用通降之品，单以回阳方剂鼓动蒸发，以温通启闭，用四逆汤3剂后，感觉大便稍松，服至10剂，食多神健，眩晕亦愈，后以金匮肾气丸继服，诸疾尽去而安。

按语：便秘既久，迭进苦寒通下，不但愈通愈涩，且徒伤阳气，而反见面色青黑、身冷嗜睡，脉沉而伏等症，显系脾肾阳虚之冷秘，故用四逆汤温脾肾阳气而获愈。

甘草炙，二两（6g）附子生用，去皮，破八片，大者一枚（20g）干姜三两，强人可四两（9~12g）上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。

破阴回阳，通达内外。

少阴病，阴盛格阳证。下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者。

若“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者”，加猪胆汁半合（5ml），名“通脉四逆加猪胆汁汤”。“分温再服，其脉即来。无猪胆，以羊胆代之。”

甘草炙，二两（6g）附子生用，去皮，破八片，一枚（15g）干姜一两半（9g）人参一两（6g）上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。

回阳救逆，益气固脱。

少阴病。四肢厥逆，恶寒蜷卧，脉微而复自下利，利虽止而余症仍在者。

葱白四茎（6g）干姜一两（3g）附子生，去皮，破八片，一枚（15g）、上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。

破阴回阳，宣通上下。

少阴病阴盛戴阳证。手足厥逆，下利，脉微，面赤者。

若“利不止，厥逆无脉，干呕，烦者”，加猪胆汁一合（5ml），人尿五合（25ml），名“白通加猪胆汁汤”。

人参四钱（12g）附子炮，去皮，三钱（9g）用水煎服，阳气脱陷者，倍用之。

益气回阳固脱。

阳气暴脱证。四肢厥逆，冷汗淋漓，呼吸微弱，脉微欲绝。

根据徐丽副主任医师经典讲座PPT整理而成